ΒΕΡΓΙΝΕΙΑ 2012
ΑΘΛΗΤΙΚΟΙ ΑΓΩΝΕΣ ΣΤΙΒΟΥ
ΤΣΟΥΚΑΛΑΔΕΣ 05/08/2012, 5:30 μ.μ.
ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ
ΕΠΩΝΥΜΟ: ....……………………………………………………………
ΟΝΟΜΑ:
....……………………………………………………………
ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ: ......................................................................................
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ : ………………………………………………………………
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: .………………………………………………….
ΠΟΛΗ
- ΤΚ: ………………………………………………………………
ΤΗΛ: ………………………………………………………………
FAX: ………………………………………………………………
E-mail: ………………………………………………………………
ΣΥΛΛΟΓΟΣ: ………………………………………………………………
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: ………………………………………………………………
Δηλώνω
ότι:
α) Γνωρίζω
τους όρους της προκήρυξης και την αποδέχομαι.
β) Έχω εξετασθεί πρόσφατα για την
υγεία μου και είναι δυνατόν να συμμετάσχω..
γ) Συμμετέχω
με δική μου ευθύνη και θα αγωνιστώ στα παρακάτω αθλήματα:
1)………………………………………………………
2)………………………………………………………….
δ) Υποβάλλω υπεύθυνη δήλωση του
γονέα/κηδεμόνα μου περί της έγκρισης της συμμετοχής
μου (Για τους κάτω των 18 ετών).
____/____/2012
__________________________________
(Υπογραφή)
- Η αίτηση μπορεί να κατατεθεί έως και την Παρασκευή 03/08/2012 ηλεκτρονικά στην διεύθυνση tsoukalades@gmail.com στο Fax: 26450-97356 , στην κυρία Ροντογιάννη Γεωργία τηλ. 6981817319 , και στην κυρία Κονιδάρη Νικολέτα, Διοικητήριο (γραφείο Αλλοδαπών – Σχολική Επιτροπή).
ΤΗΛ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ: 6932207671 κος ΒΕΡΓΙΝΗΣ ΓΕΡΑΣΙΜΟΣ
6973489211 κος ΡΟΝΤΟΓΙΑΝΝΗΣ
ΓΕΩΡΓΙΟΣ
6974153536 κα ΒΕΡΓΙΝΗ ΒΙΚΥ
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου