Τετάρτη, 25 Ιουλίου 2012

ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

ΒΕΡΓΙΝΕΙΑ 2012
                
ΑΘΛΗΤΙΚΟΙ ΑΓΩΝΕΣ ΣΤΙΒΟΥ

ΤΣΟΥΚΑΛΑΔΕΣ 05/08/2012,  5:30 μ.μ.

ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ


ΕΠΩΝΥΜΟ:             ....……………………………………………………………

ΟΝΟΜΑ:                   ....……………………………………………………………

ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ:        ......................................................................................

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ            :           ………………………………………………………………

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: .………………………………………………….

ΠΟΛΗ            - ΤΚ:              ………………………………………………………………

ΤΗΛ:                          ………………………………………………………………

FAX:                           ………………………………………………………………

E-mail:                       ………………………………………………………………


ΣΥΛΛΟΓΟΣ: ………………………………………………………………

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ:           ………………………………………………………………

            Δηλώνω ότι:
α)  Γνωρίζω τους όρους της προκήρυξης και την αποδέχομαι.
β) Έχω εξετασθεί πρόσφατα για την υγεία μου και είναι δυνατόν να συμμετάσχω..
γ)  Συμμετέχω με δική μου ευθύνη και θα αγωνιστώ στα παρακάτω αθλήματα:

   1)………………………………………………………

   2)………………………………………………………….

δ) Υποβάλλω υπεύθυνη δήλωση του γονέα/κηδεμόνα μου περί της έγκρισης της   συμμετοχής μου (Για τους κάτω των 18 ετών).

                                                                                       ____/____/2012


                                                                                                                                __________________________________
                                                                                                            (Υπογραφή)

  • Η αίτηση μπορεί να κατατεθεί έως και την Παρασκευή 03/08/2012 ηλεκτρονικά στην διεύθυνση tsoukalades@gmail.com  στο Fax: 26450-97356 , στην κυρία Ροντογιάννη Γεωργία τηλ. 6981817319 , και στην κυρία Κονιδάρη Νικολέτα, Διοικητήριο (γραφείο Αλλοδαπών – Σχολική Επιτροπή).

ΤΗΛ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ: 6932207671 κος ΒΕΡΓΙΝΗΣ ΓΕΡΑΣΙΜΟΣ
                                           6973489211 κος  ΡΟΝΤΟΓΙΑΝΝΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ
                                           6974153536  κα    ΒΕΡΓΙΝΗ ΒΙΚΥ

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου